Datos de la persona receptora del probable maltrato:

Nombre completo

Edad

Sexo Selecciona Masculino Femenino

Condición de discapacidad

No

Sí

Especifique

Número telefónico de contacto

Domicilio con referencias

Tipo de maltrato o violencia que se reporta: Selecciona Física Psicológica y emocional Negligencia en su cuidado Explotación Sexual

Datos de la persona generadora del probable maltrato:

Nombre completo

Edad

Sexo Selecciona Masculino Femenino

Parentesco

Condición de discapacidad

No

Sí

Especifique

Ocupación

Número telefónico de contacto

Domicilio con referencias

Narración de los hechos

Datos del denunciante

Anónimo

Nombre completo

Parentesco

Número telefónico de contacto

Correo electrónico

Domicilio

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